Inschrijfformulier lidmaatschap

Inschrijfformulier lidmaatschap

















REDDINGBRIGADE ORANJE GEZONDHEIDVERKLARING
ONDERGETEKENDE VERKLAART:
Dat bovengenoemde minderjarige mag deelnemen aan de opleidingen en het examen voor zwemmend en/of varend redden en/of wedstrijden waarbij de bepalingen van het geldige Examen Reglement worden gehandhaafd.

Ondergetekende verklaart bekend te zijn met het feit, dat het bovenstaande verhoogde eisen stelt aan de fysieke toestand van de deelnemer en verklaart kennis te hebben genomen van de factoren welke hieronder zijn opgenomen.

Ondergetekende verklaart jegens de organisatie die de opleiding en het examen verzorgt, alsmede de Koninklijke Nederlandse Bond tot het Redden van Drenkelingen, het risico van het deelnemen aan voornoemde opleiding, examen en/of wedstrijden te aanvaarden en de beide genoemde instanties uitdrukkelijk van iedere aansprakelijkheid te vrijwaren, voor zover deze aansprakelijkheid betrekking heeft op gebeurtenissen die voortvloeien uit de hieronder vermelde gezondheidsrisico’s.

Ziekten of afwijkingen welke een verhoogd risico geven bij sportbeoefening, in het bijzonder zwemmend redden.

ALGEMEEN
- diabetes (suikerziekte) / breuken
HART EN VAATAANDOENINGEN, aangeboren of later ontstaan:
- benauwdheid, al of niet na inspanning
- snelle vermoeiheid, al of niet na inspanning
- hartkloppingen, al of niet na inspanning
AANDOENINGEN VAN HET ADEMHALINGSSTELSEL
- astma / bronchitis
AANDOENINGEN VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL
- duizeligheid / flauwtes / wegrakingen / epilepsie (vallende ziekte)
AANDOENINGEN VAN HET GEHOOROORGAAN
- middenoorontstekingen / loop-oor / gat in het trommelvlies

Vraag bij enige twijfel advies aan uw huisarts of behandelend specialist. Doe dit ook na iedere belangrijke ziekte, in het bijzonder infectieziekten en operaties.

DOORLOPENDE MACHTIGING
Kenmerkmachtiging : Betaling lidmaatschap eens per jaar
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Reddingsbrigade “De Puitaal” om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens Lidmaatschap en uw bank om eenmaal per jaar in januari een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Reddingsbrigade “De Puitaal”.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.